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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度不同，冠心病可分為無癥狀型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死性冠心病、缺血性心肌病型冠心病及猝死型冠心病五種臨床類型。近年來更趨于將其分為急性冠脈綜合癥和慢性缺血綜合癥兩大類

一、心絞痛 

（一）概念

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。其特點為陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛或憋悶感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢尺側，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸制劑后消失。 

（二）病因  

最基本病因是冠狀動脈粥樣硬化、主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、原發(fā)性肥厚性心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風濕性冠狀動脈炎等。常見誘因有勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。易患因素有高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及遺傳等。 

（三）臨床表現(xiàn) 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為： 

1、部位：胸骨體上段或中段，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 

2、性質：壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死感。3.持續(xù)時間  3-5分鐘，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內多次發(fā)作。 

（四）護理措施

1、心理指導：告知患者消除生活中的緊張刺激因素，增強適應和應付能力。堅持規(guī)律服用抗心絞痛的藥物，保持心境平和，改變急躁易怒、增強好勝的性格。盡快適應自身角色，暫時放棄疾病前的角色和責任，安心且集中精力配合治療。 

2、飲食指導：飲食以清談、易消化、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、低膽固醇膳食為宜。每日飲食總熱量不宜過高，應注意控制體重，每日膳食中應有足夠的蛋白質及豐富的維生素。盡量避免進食刺激性食物和脹氣食物，如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。多食纖維素的食物，因粗纖維可減少膽固醇在腸內的重吸收，有利于防止冠心病。適當減少食鹽入量，忌煙和烈性酒。注意少食多餐，切忌暴飲暴食，晚餐不宜吃得過飽，以免誘發(fā)急性心肌梗死。  

3、休息運動指導：發(fā)作時應停止活動，臥床休息，保持環(huán)境安靜，以減少心肌的耗氧，緩解期可增加活動量。 

4、用藥指導 

（1）告知患者堅持按醫(yī)囑服藥，自我檢測藥物副作用。如β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時有過度抵制心臟的危險，應密切注意脈搏，發(fā)生心動過緩是應暫停服藥并到醫(yī)院就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急；在家中，硝酸甘油應放在易取之處，用完放回原處，以便需要時能及時找到。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥物受潮、變質而失效。 

（2）說明由于藥物導致血管擴張，部分患者用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，病情加重或服用硝酸甘油不緩解者，心絞痛時間超過30分鐘應及時就醫(yī)。囑患者第一次用藥后，宜平臥片刻。

（3）如心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差，應遵醫(yī)囑使用硝酸酯類藥物，注意監(jiān)測血壓及心率的變化，注意滴速的調節(jié)，以免造成低血壓。 

（4）注意用藥后疼痛變化情況，定期監(jiān)測心電圖的變化。 

（5）疼痛緩解后，應指導患者總結心絞痛發(fā)作誘因及預防發(fā)作的方法。 

5、出院健康指導 

（1）合理安排工作和生活，急性發(fā)作期間應就地休息，緩解期注意勞逸結合。消除緊張、焦慮、恐懼情緒，避免各種誘發(fā)因素。 

（2）囑患者進食高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質、易消化的清淡飲食，少量多餐，避免過飽及刺激性食物與飲料，禁煙酒，多食蔬菜、水果。保持排便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。 

（3）正確使用心絞痛發(fā)作期及預防心絞痛的藥物。定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。囑患者洗澡時應讓家人知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，水溫勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。 

（4）如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應即刻由家屬護送到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。 

二、心肌梗死 

（一）概念

心肌梗死是心肌缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，由于發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。 

（二）病因 

1、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側枝循環(huán)未充分建立。

2、誘因：休克、脫水、出血、外科手術、嚴重心律失常、工作勞累、精神緊張、情緒激動、飽餐、大量飲酒、便秘等。

（三）臨床表現(xiàn) 

持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。 

（四）護理措施

1、心理指導：告知患者心肌梗死是可以治愈的，應積極配合醫(yī)療護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除焦慮、恐懼的緊張狀態(tài)。在住院期間不考慮工作、家庭繁雜事務，使心情完全放松，安心治療，以最佳心理狀態(tài)，度過生命危險期。 

2、飲食指導

①限制熱量攝入，以減輕心臟負擔。尤其是發(fā)病初期，應少食多餐，以流質為主，每日6-7次，每次10-150ml。

②若心功能好轉，疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、稀米粥等飲食。隨著病情的回復，病后6周可采用冠心病的飲食治療，但飲食仍需柔軟，易于消化。

③飲食應平衡、清淡且富有營養(yǎng)，以低脂肪、低膽固醇、少產氣的飲食為主，以改善機體，包括心肌細胞的營養(yǎng)供給，保護和維持心臟功能，促進早如康復。

④避免進食過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。補充維生素C和微量元素，注意鈉、鉀平衡，適當增加鎂的攝入，以防止并發(fā)癥。

⑤適當進食粗糧雜糧、薯類及瓜果，以增加食物纖維素的攝入，促進腸蠕動，預防便秘。 

3、運動休息指導：目前主張早期活動，有利于減少并發(fā)癥，早期康復。 

（1）急性期臥床休息可減少心肌耗氧量，減輕心肌負荷。對于心肌梗死發(fā)作時疼痛并不劇烈的患者更應強調臥床休息的重要性。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量可促進側支循環(huán)形成，提高患者活動耐力，防止并發(fā)癥發(fā)生。 

（2）急性心肌梗死1-3天內絕對臥床休息，采取平臥位或半坐臥位，協(xié)助患者完成進食、排便、洗漱、翻身等活動，減少探視。第4-6天，臥床休息時刻在床上坐位，上、下肢的主動與被動運動。一周后，可逐漸過渡到床邊活動。如坐在床邊或椅子上，3-5次/日，20分/次。若出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、心律失常等應停止活動。 

（3）由于臥床活動量減少，患者易發(fā)生便秘。因此要進食水果、蔬菜等，必要時給予緩瀉劑或開塞露通便治療，以免排便時用力加重心肌缺血缺氧，甚至發(fā)生猝死。       

4、用藥指導 

（1）擴張血管藥物，其作用是擴張冠狀動脈，改善心肌供血，可預防和減少心絞痛的發(fā)作。常見的副作用是頭疼，停藥后癥狀即可消失，必須在醫(yī)生的指導下正規(guī)用藥，并測量血壓。 

（2）抗心律失常藥物，可減少和糾正心律失常，但必須在有效的血藥濃度下才能發(fā)揮作用，所以強調嚴格按間隔時間用藥。 

（3）止疼藥物：可擴張外周靜脈和小動脈，降低心臟負荷，同時鎮(zhèn)疼又可減輕患者緊張和煩躁不安�？山o予肌肉注射或靜脈注射嗎啡5-10mg，也可肌肉注射哌替啶50-100mg，可每4-6小時重復，最好與阿托品合用。告知患者及家屬使用此類藥物需注意神志、血壓及呼吸的變化。 

（4）硝酸之類藥物：靜脈滴注速度宜慢，不得擅自調節(jié)滴速。對舌下含服者，第一次用藥劑量不宜過大，且服后宜平臥片刻。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥物受潮，變質而失效。 

（5）溶栓治療：心肌梗死發(fā)病不足6小時者，可遵醫(yī)囑接受溶栓治療。有腦血管病病史、活動性出血和出血傾向、嚴重而未控制的高血壓、近期大手術或外傷史等為溶栓禁忌癥。溶栓前需先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確應用溶栓藥物，觀察有無不良反應：生命體征是否平穩(wěn)，收縮壓不小于90mmHg；有無出血傾向，如皮膚黏膜出血、便血、尿血等，若有出血應停止溶栓，緊急處理。 

（6）抗凝藥：目前多用在溶栓療法之后，單獨應用少。梗死范圍較大或為反復性心肌梗死，或有心肌梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應用。有出現(xiàn)出血傾向或出血史，嚴重肝、腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新手術而創(chuàng)口未愈合者禁用。方法是先用肝素維持凝血時間在正常的2倍。同時口服華法林，一旦發(fā)生出血，應終止治療。由肝素引起的出血，用等量魚精蛋白靜脈滴注，口服抗凝劑引起的出血，給予維生素K1靜脈注射，必要時輸血。 

（7）急診介入治療：其適應癥為：發(fā)病在2小時內，最長不超過12小時；有ST段抬高并發(fā)心源性休克；ST段抬高和新出現(xiàn)左支傳導阻滯；有溶栓禁忌癥者；非ST段抬高性心肌梗死其梗死動脈狹窄嚴重者。 

5、出院健康指導 

（1）告知患者出院后，應逐漸增加活動量，避免劇烈活動，疲勞活動、長時間活動，開始時步行，過渡到慢跑、打太極拳、騎自行車等，每次運動時間逐漸延長，循序漸進。        

（2）養(yǎng)成良好的生活習慣，保持心情愉快，學會自我調節(jié)，避免情緒激動。戒煙限酒，及暴飲暴食，忌飽餐。注意保暖，預防感冒。 

（3）適當進食粗糧雜糧、薯類及瓜果，以增加食物纖維素的攝入，促進腸蠕動，預防便秘。 

（4）遵醫(yī)囑服藥，并長期口服II級預防心血管藥物阿司匹林100mg/d，早或晚1次服用，學會自己測脈搏，定期門診隨訪，復查心電圖、血常規(guī)等。 

（5）指導患者自行監(jiān)測病情，如出現(xiàn)異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長、服用硝酸脂類制劑療效差是，應及時就醫(yī)。 

（6）若無并發(fā)癥，心肌梗死后6-8周可恢復性生活，但應適度。若性生活后出現(xiàn)不適，應節(jié)制、服用硝酸脂類藥物，情況嚴重者及時就醫(yī)。